Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (статья 37): медицинская помощь организуется и оказывается:
С ПРАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ИМЕННО С ЭТИМИ ДОКУМЕНТАМИ БУДУТ СВЕРЯТЬСЯ В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ – установлении причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) врача/иного медицинского работника (кстати, которые зафиксированы в медицинской документации, которая остаётся, по сути, главным источником информации о деяниях медицинских работников) и возникшими последствиями в виде ТЭЛА.
Автоматически это значит, что у нас есть несколько ситуаций:
Часть из манипуляций, проведенных фактически, можно установить при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа, часть - точно нет. Поэтому роль медицинской документации огромна в данном случае.
Поэтому необходимо думать, что при возникновении неблагоприятного инцидента с пациентом фиксируем в медицинской документации.
Теперь относительно того, на что ориентируемся при написании карты и руководствуемся фактически.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
П.14 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
Согласно п.1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана:
1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;
2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи;
(в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 25.12.2018 N 489-ФЗ)
2.1) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;
Согласно п. 4 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
Формулировки, которые сначала смущают: «с учетом», «могут оказываться», «по просьбе пациента» (невозможно представить пациента, как субъекта, который изначально в тотальном большинстве случаев не обладает специальными познаниями в области медицины, который попросит не выполнять часть стандарта или его перевыполнить). Кстати, конструкция нормы указывает, как на уменьшение объема, предусмотренного стандартом, так и его увеличение.
Вместе с тем, согласно п. 4 ст.10 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Не с «учетом», а именно применением.
А стандарт по ТЭЛА есть. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий".
В нем указаны:
Нет там информации об объеме профилактических мероприятий (объеме необходимого предоперационного обследования и других мероприятиях).
Сначала приведу ответ Минздрава с позицией (важно: это не официальная позиция Министерства здравоохранения России, письма Минздрава не являются официальным толкованием норм права; если будете его использовать в суде, то суд с легкостью может не принять такое письмо в качестве доказательства по конкретному делу).
Из текста ответа явно просвечивает позиция: раз спросили, надо хоть что-то ответить. Мой вопрос касался именно оказания услуг по профилю пластическая хирургия» и никакого отношения ко многоуважаемому по факту главному внештатному специалисту по хирургии и эндоскопии не имел, поскольку он ссылается на клинические рекомендации из «общей хирургии» по принципу аналогии права.
Из текста видим, что есть указание на Российские клинические рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (журнал «Флебология», № 4, 2015, выпуск 2. С. 3 - 52), которые утверждения в Минздраве России не проходили.
С 01.01.2022 медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи (п. 2.1 ч. 1 ст. 79 Закона N 323-ФЗ, Письмо Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530).
Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций будет осуществляться поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 01.01.2024. Так, клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 01.09.2021, применяются с 01.01.2022, клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 01.06.2022, будут применяться с 01.01.2023, клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте после 01.06.2022 - с 01.01.2024 (ч. 1.1 Закона N 323-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968, Письма Минздрава России).
Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года (ч. 10 ст. 37 Закон N 323-ФЗ).
Порядки и сроки разработки, одобрения, утверждения клинических рекомендаций... см. Приказы Минздрава России от 28.02.2019 N 103н, N 104н.
Критерии формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации см. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 101н.
О применении клинических рекомендаций см. Письмо Минздрава России от 06.10.2017 N 17-4/10/2-6989.
Таким образом, ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ТОЛЬКО ТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ЧТО РАЗМЕЩЕНЫ В РУБРИКАТОРЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.
Ссылка на рубрикатор https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend
Вместе с тем, есть шанс, что скоро в рубрикаторе КР по ТЭЛА появятся.
По заверениям авторов ответа, КР уже близко.
«Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен конечностей» подготовлены для утверждения ведущими медицинскими сообществами и после утверждения будут размещены в рубрикаторе КР. Это и будет основным нормативным документом».
Будет ли там в полном объеме освещены вопросы профилактики ТЭЛА у хирургических пациентов? Остается надеяться. СКОРЕЕ ДА, ЧЕМ НЕТ.
Но это не всё. Ответ по запросу в Минздрав:
Но! Знакомы ли вы с данным документом?
"ГОСТ 91500.11.0007-2003. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" (утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2003 N 233)
А с этим?
"ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов" (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 31.03.2015 N 201-ст)
Коль скоро мы говорим о профилактике, я напомню, что в стандарте, например, вопрос профилактики не освещен.
С клиническими рекомендациями тоже вопросы.
С точки зрения ЮРИДИЧЕКОЙ профилактики привлечения к ответственности должен быть описан четкий алгоритм действий врача, основанный на оценке рисков: какие действия должен предпринять врач ДО операции.
Каков минимальный объем предоперационного обследования и какие методы профилактики должен применить врач, чтобы говорить о том, что он находится в границах обоснованного риска. В контексте развития ТЭЛА, которая безусловно сопряжена с риском наступления тяжкого вреда здоровью, смерти пациента, есть риски привлечения медицинских работников к уголовной ответственности, помимо привлечения к административной и гражданско-правовой ответственности организации.
Статья 41 УК РФ «Обоснованный риск»