Фракционная лазерная шлифовка и пластическая хирургия

Часто в рамках клиники эстетической медицины есть два направления:

• Косметология (оказание услуг в амбулаторных условиях на основании Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н);
• Пластическая хирургия (оказание услуг, как в амбулаторных, так и стационарных условиях на основании Порядка оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия", утв. Приказом Минздрава России от 31.05.2018 N 298н).

Часто маркетинг вмешивается в медицину без детального выяснения правовых оснований.

Всё чаще и чаще врачи-косметологи «закатывают» косметологические лазеры или, последнее время, аппараты для «микроигольчатого RF-лифтинга» в операционные.

Там, в условиях операционной стационара, практически одновременно с проведением пластической операции пластическим хирургом, когда пациент, например, «под наркозом», врач-косметолог проводит лазерную шлифовку или воздействие токами ультравысокой частоты («микроигольчатый RF-лифтинг»).

Таким образом, услуга лазерной шлифовки оказывается в условиях стационарных, что абсолютно противоречит Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология". Т.е. врач-косметолог не имеет права оказывать услуги в условиях операционной стационара, как бы с маркетинговой точки зрения привлекательно это не было. Это нарушение лицензионных требований со всеми вытекающими юридическими последствиями.

Обратная ситуация, когда врач-пластический хирург решил выполнить лазерную шлифовку в амбулаторных условиях.

Порядок по пластической хирургии. Заглянув в него, увидим, что, согласно порядку, можно выполнять пластическому хирургу в амбулаторных условиях. 

П. 4. Порядка гласит, что медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В п.6. Порядка зафиксировано, что первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам по профилю "пластическая хирургия" оказывается врачами-пластическими хирургами в амбулаторных условиях (в кабинете пластического хирурга) и предусматривает мероприятия:

• по выявлению анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающих в результате наследственных и врожденных пороков развития, травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств (ятрогенные дефекты), а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации;

• по выявлению эстетических дефектов внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, включая возрастные изменения, последствия устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации с помощью пластической хирургии и связанных с желанием пациента привести свою внешность в соответствие с общепринятыми эстетическими нормами и собственным представлениям;

• по оказанию медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями. 

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "пластическая хирургия".

Согласно п. 8. Приложение N 1 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2018 г. N 298н в Кабинете допускается выполнение послеоперационных перевязок без анестезии или с применением аппликационной анестезии.

Выполнение любых других видов инвазивных медицинских вмешательств, в том числе проведение инфильтративной, проводниковой и других видов анестезии не допускается.

Таким образом, чтобы пластический хирург в амбулаторных условиях мог выполнять что-то «серьезнее» консультации, осмотра, перевязки, то нужно поменять порядок и дождаться клинических рекомендаций.

Но тут встает вопрос: может или нет врач-пластический хирург проводить лазерную шлифовку или «микроигольчатый RF-лифтинг» в условиях операционной стационара.

Итак, есть Порядок по пластической хирургии.

Согласно п. 2 Порядка 2. Медицинская помощь включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, целью которых является:

1. устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникших в результате наследственных и врожденных пороков развития, травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, в том числе ятрогенных дефектов, а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации методами реконструктивной пластической хирургии;
2. изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента, включая коррекцию возрастных изменений, коррекцию последствий устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации с помощью пластической хирургии, ведущих к улучшению качества жизни методами эстетической пластической хирургии.

Согласно п. 4. Порядка. медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

1. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
2. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Стационарная помощь оказывается либо в отделении пластической хирургии, либо в центре пластической хирургии. Ну и нам интересна операционная: и там, и там она точно есть.

В п.14 Приложения №4 Порядка зафиксированы функции отделения ПХ, среди которых указаны только хирургические операции и ничего похожего на «лазерные шлифовки», стандарт оснащения операционной отделения также не содержит указания на лазерное оборудование.

Однако, мы помним, что в стандарте оснащения действует принцип «больше можно, а вот меньше – нет».

Кроме того, крайне важным представляется информация относительно того, как зарегистрирован сам лазер. Есть ли там указание, что его может применять конкретный субъект – хирург (пластический хирург), т.е. мы имеем дело с так называемым «хирургическим лазером». Если лазер в официальной инструкции содержит указание, что аппарат «косметологический или дерматологический», то как «пишется, так и слышится». Нет расширительного толкования.

Обратимся ко всеми «любимому» профстандарту «Врач-пластический хирург».

Сначала о правовой сути простандартов вообще.

Трудовой кодекс Российской Федерации устанавливает обязательность применения требований, содержащихся в профстандартах, в том числе при приеме работников на работу, в следующих случаях:

• -согласно части второй статьи 57 ТК РФ наименование должностей, профессий, специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках или профессиональных стандартах, если в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами с выполнением работ по этим должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений;
• -согласно статье 195.3 ТК РФ требования к квалификации работников, содержащиеся в профессиональных стандартах, обязательны для работодателя в случаях, если они установлены ТК РФ, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Если вам таковые известны в пластической хирургии, пожалуйста, поделитесь.

В других случаях эти требования носят рекомендательный характер. Тем не менее, согласно профстандарту «Врач-пластический хирург», утв. Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020г. №482н, врачебная практика в пластической хирургии (код специальности 02.062) - основная цель вида профессиональной деятельности: устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей методами реконструктивной пластической хирургии; изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур человеческого тела, включая коррекцию возрастных изменений, методами эстетической пластической хирургии

Если очень поверхностно посмотреть, то можно увидеть в тексте профстандарта указание на, например, «коррекция (устранение) рубцов и рубцовых деформаций методом дермабразии, лазерной абляции, лазерного фракционирования, инъекционной фармакотерапии».

А вот если погрузиться более глубоко, то можно заметить, что «коррекция (устранение) рубцов и рубцовых деформаций методом дермабразии, лазерной абляции, лазерного фракционирования, инъекционной фармакотерапии» находится в разделе «НЕОБХОДИМЫЕ УМЕНИЯ».

А вот «ТРУДОВЫЕ ДЕЙСТВИЯ» (это именно то, что может ДЕЛАТЬ (совершать) пластический хирург, содержат исчерпывающий перечень действий, в которых вы не найдете указания на возможность проведения лазерной шлифовки. Врач может назначить лечение, составить план, отправить к другим специалистам, проконтролировать и оценить результат услуг, оказанных иными специалистами, провести хирургическую операцию и т.д. Обратите внимание на формулировку «провести» - т.е. выполнить самостоятельно. Остальное либо назначить, либо проконтролировать и оценить.

Тут работает логика, что знать, уметь и делать – три совершенно разные явления.

Так вот, согласно проaстандарту врач-пластический хирург должен знать, уметь, но не делать, поскольку этого нет в фиксации его трудовых действий.

Итого, выводы:

1. Врач-косметолог оказывает услуги только в амбулаторных условиях.
2. Порядки по профилям «косметология» и «пластическая хирургия» обязательны.
3. Порядок по профилю «пластическая хирургия» указывает только на методы ХИРУРГИИ (реконструктивной или эстетической, но ХИРУРГИИ).
4. Профстандарт носит рекомендательный характер, однако, даже это и не важно, ибо в трудовых действиях зафиксированы только хирургические действия (простите, но это отрезать или пришить, но не «шлифануть» или «потыкать микроиглами с электрическим током»).
5. И последнее, любой лазер или иной аппарат, что обитает в операционной, должен быть именно хирургическим, а не дерматологическим, косметологический, в нем должен быть указан субъект – хирург (пластический хирург). Но даже это при юридической оценке в суде не спасет.

И еще раз, «зацепки» за слова это хорошо. Но они могут разбиться о Порядок по профилю «Пластическая хирургия» и «Косметология». Повлечь нарушение лицензионных требований…

Маркетинг и продажи - это хорошо, «За деньги -да» (с).

И каждый сам решает, что выбрать: деньги или безопасность.